Анкета клиента

Персональные данные

ФИО (полностью)

Возраст

Страна и город проживания

Краткое описание: в какой сфере вы работаете (например, IT, образование, бизнес, медицина и т.д.)

Контактные данные

Телефон

Email

Были ли у вас обращения к психологам / психотерапевтам ранее (не обязательно с этим же вопросом)?

Если вы ранее работали с психологом, укажите, пожалуйста, в какой модальности (подходе) проходили консультации (если знаете)

Кратко опишите ваш текущий запрос или трудность, с которой хотите поработать.

Как давно эта проблема вас беспокоит?

Несколько дней

Несколько недель

Несколько месяцев

Год и более

Пробовали ли вы решать эту проблему ранее? Если да, то как? (Например, самостоятельно, с помощью психолога, медикаментов)

Какой результат вы хотели бы получить в результате работы с психологом? (Что для вас будет считаться полезным и ценным итогом?)

Есть ли у вас хронические заболевания, которые могут влиять на ваше эмоциональное состояние?

Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо психотропные препараты (антидепрессанты, транквилизаторы)?

Приобретенный продукт

Согласие на обработку персональных данных